乙肝携带者,路在何方。 在乙肝战友当中有这样一群人,他们肝功能正常,能够正常的生活、工作,乙肝对他们的健康没有造成影响,但是在他们体内依然存在着顽固的乙肝病毒,他们就是乙肝病毒携带者。对于乙肝携带者,他们同样有着顾虑和烦恼,虽然肝功能正常,但是已经是被贴标签的乙肝人群。常常会有战友来问,携带者有药吃吗?应该怎么治疗?我的肝脏有病变吗?现在有没有治愈的新药?我该怎么办呢?每次我都是和他们聊很长时间,最终打消他们想要迫切治疗的想法。 携带乙肝病毒能清除最好,但是目前还没有这种药物。那这种情况下,我们要冷静下来,最好是能够跟乙肝病毒和睦相处,它不是敌人,也不是朋友,但是它在我们体内可能要陪伴我们几十年,总算得上是一种威胁,让我们时刻都要警惕它,所以我们平时要多学习跟它相关的知识,做到知己知彼。 什么是乙肝病毒携带者? 乙肝病毒慢性携带分为以下两种情况: 一、大三阳携带(DNA定量高水平但肝功正常处于免疫耐受状态的患者): HBsAg、 HBeAg和HBV DNA阳性者,1年内连续随访3次,每次至少间隔3个月,均显示血清ALT和AST在正常范围,HBV DNA通常高水平,肝组织检查无病变或病变轻微。 这种携带是在小儿期就已经感染,可以来自母亲、家人,或者是社会上的传播。小儿免疫系统不成熟,感染乙肝病毒后难以清除,这种感染一旦发生,会较长时期的存在,从而就形成慢性携带。 二、小三阳携带: 血清 HBsAg 阳性、HBeAg 阴性、抗-HBe 阳性或阴性,HBV DNA 低于检测下限,1 年内连续随访 3 次以上,每次至少间隔 3 个月,ALT 和 AST 均在正常范围。肝组织检查显示无病变或者病变轻微。 其中有两种小三阳携带,一种是由大三阳携带转变成的慢性乙肝病毒携带,另外一种是有慢性肝炎经过治疗恢复的非活动性乙肝病毒携带。 “大三阳”携带者该怎么做? 如果你是“大三阳”携带,还是比较简单的,需要你定期的检查肝功能,至少是隔6个月检查一次。这时候病毒量很高,说明是处于免疫耐受期,肝脏没有明显病变。随着年龄渐长,免疫清除也会逐渐发展,会抑制病毒的复制,大概是每3-5年病毒量能降低1次方,一般要经过几十年会变成小三阳携带,然后再过十几年,小三阳携带就慢慢消失了,这就是慢性乙肝病毒携带的自然过程。 不幸的是大约有25%的大三阳携带会在某一时间发生肝炎,一旦发生肝炎呢,就会有向肝硬化,肝癌发展的概率。所以要做好定期监测。大三阳携带者的肝脏只有非常轻微的变化,没有纤维化,基本是健康人。 “小三阳”携带者该怎么做? 如果你是“小三阳”携带,要清楚自己是不是只是慢性携带。如果你之前都有定期复查的好习惯,从“大三阳”携带开始,慢慢的转变成现在的“小三阳”,转氨酶正常,病毒量在检测下限,不饮酒,生活作息规律,那你已经是慢性携带的恢复期,很少发病了,而且总有完全清除病毒的一天。但是这期间还是要定期复查,每6个月复查肝功能,病毒量,直到携带结束为止。 如果你过去有过慢性肝炎发作,服用抗病毒药物治疗,现在恢复了。那么属于非活动性乙肝携带,这种状态肯定不如自然转变的携带稳定,有可能肝炎复发,所以需要更多次更长期的定期检查。 另外,如果过去很少复查肝功能,之前是否出现过异常也不是很清楚,有时候病毒量会高于3次方,转氨酶一直在正常范围的高值,偶尔转肽酶也会升高,偶尔会饮酒,有肝硬化或者肝癌的家族史,男性并且年龄超过45岁,有其中这些情况的话,那么千万不能大意,要定期做好监测评估。 携带者的肝脏有没有病变? 乙肝病毒存在肝细胞里,经过几十年的自然清除过程,有些人是有轻微的病变,主要是有轻中度的纤维化,没有炎症或者是非常轻微的炎症。主要是因为之前可能没有做过检查,有过炎症的活动,不知不觉的过去了,只是留下一些纤维化,但大都是轻微的。 携带者会发展为肝炎吗? 上面我们提到,大三阳携带会有25%出现肝炎的发作,是很不幸的。由大三阳乙肝病毒感染经过长期的携带发展到小三阳携带的恢复期,这时候免疫比较稳定,很少会发生肝炎。但是有些携带者可能会放纵自己,比如酗酒、吸烟、或者服用伤肝的药物,就有可能激活病毒而发生肝炎。生活里的一些意外事件也会影响肝脏的健康,这个时候在小三阳携带的阶段发生了肝炎。虽然发生率很低,但是是有这种可能性的。 携带者应该怎样保养? 大家平时怎么保健,你也可以怎么保健。除了不能烟酒之外,是可以正常生活的。你可以跑步,可以打球,可以上学,可以结婚生子,除了不能做军、警、运动员,可以从事所有职业。但是还是建议你为自己建立一个良好的生活方式,总原则是合理膳食,适量运动,戒烟戒烟,充足睡眠,心理健康。 有些人治病心切,相信一些保健类或者是新型疗法,甘愿受骗。目前也不断有文献报道,国内外也在不断研究乙肝治疗新药,但是,目前除了干扰素和核苷类药物之外,并无有效的乙肝治疗药物。对于慢性携带者来说,核苷类药物虽能降低病毒水平,但是很难病毒转阴,也不能清除大三阳,而且长期服药还会耐药,停药后可能会反弹。所以,携带者不需要进行抗病毒治疗。你的转氨酶正常,不需要用降酶药物,也不需要护肝。任何治疗都是徒劳的。 所以,亲爱的携带者们,请不要太担心,不要太忧伤。你要把时间放在好好生活,享受生活中的乐趣,而不是在无谓的担心上。只是有一条,那就是做好定期的监测。而且动态的监测,它比一次的检查数值更有意义的。加油!一路上有我在陪伴着你们。
(作者信息:闵筱辉,医学博士,中山大学孙逸仙纪念医院感染科 副教授,副主任医师,硕士研究生导师)今天(3月18日)是第十五个全国爱肝日,今年的主题是“预防丙肝,防患于未然”。我的第一篇文章就来说一说“丙型肝炎”什么是丙型肝炎?传染性肝炎常见的有甲、乙、丙、丁、戊等很多种类型,乙型肝炎是最常见的一种,丙型肝炎和乙肝一样,也是一种常见的慢性传染性肝炎,如果不积极治疗,很多患者会逐渐发展为肝硬化或者肝癌,有研究表明,感染丙型肝炎病毒10年和20年以上的肝硬化发生率分别达到9.20%和15.29%,此外,每年大约有3%肝硬化患者会进一步发展到肝癌。我国丙肝感染率为3.2%,慢性丙型肝炎(丙肝)是发病率是我国仅次于乙肝的一种常见病毒性肝炎。根据中国疾病预防控制中心数据,2003年全国丙型肝炎的诊断例数为21145例,此后逐年攀升,2013年上升为203156例,10年增加了近十倍。感染了丙型肝炎的病人往往没有任何不舒服,目前,丙型肝炎的发现往往是在住院手术筛查中发现,或者是已经发展到了肝硬化或者肝癌晚期,症状很明显了才来医院就诊,所以还有多感染者并不知道自己得了丙型肝炎。我们医院(孙逸仙纪念医院)每年筛查发现的丙肝感染者超过1000例,绝大部分都是在住院时检查偶然发现的,而且,可惜的是,很多丙肝感染者被查出后,还并不重视,没有及时的治疗,错失了良好的治疗机会。丙型肝炎是怎样传染的?丙肝在1993年以前主要是通过输血或者打白蛋白、球蛋白等途径感染,近年来,则主要是通过静脉吸毒、不卫生的诊所打针、拔牙、纹身,以及与丙肝患者性生活传播和丙肝母亲传给胎儿。所以,具有以上这些情况的人,最好主动去医院进行丙肝的筛查或者咨询感染科医生。 两年前,干扰素联合利巴韦林是治疗丙肝的特效治疗药物,根据不同的基因型,治疗时间不同,用药时间为6-12个月,治疗效果很好,目前我院感染科门诊既往使用后干扰素治疗,丙肝病人的治愈率可以达到90%。 近年来,一些新的抗丙肝病毒药物已经在欧美国家使用,比如索非布韦、达卡等药物,可以明显缩短治疗时间,一般三个月就可以治愈,而且几乎没有副作用,总费用不高。尤其是目前不能使用干扰素治疗的丙肝患者比如丙肝引起肝硬化,肝癌、老年人等,也有很好的效果!所以,目前干扰素治疗丙肝的方法已经基本被淘汰了。 目前,这些药物已经在我国上市了,很多大医院就可以在自费药房买到,我们医院也有这些正规的丙肝药物,因为丙肝药物种类很多,治疗方案每个人可能不太一样,具体治疗请当面咨询医生,也欢迎来我门诊咨询与治疗。(中山大学孙逸仙纪念医院 感染科 闵筱辉 2018.04.03第五次更新)本文系闵筱辉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
乙肝五项项目的临床意义 ? OD值、Cut off值、S/C.O.值啥意思? 部分医院乙肝两对半的报告中会出现OD值、Cut off值、S/C.O.值。也会让诸多医生摸不到头脑。其实以上数值是乙肝五项检测时候仪器读取出来的几个数据。OD值表示吸光度,Cut off值表示对照样本的临界值;S/C.O.比值即用来判断阴阳性结果的数值。对于乙肝两对半前三项(HBsAg、HBsAb、HBeAg)OD值S/C.O.>1,则表示阳性,后两项(HBeAb、HBcAb)OD值S/C.O.>1则相反,表示阴性。 一、常见阳性组合模式 1、HBsAg(+)、HBsAb(-)、HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBcAb(+) 俗称大三阳,即一三五阳性。在新版的《中国乙型肝炎防治指南》中,“大三阳”的规范医学名称应该有两个,分别是慢性HBV携带者和e抗原阳性的慢性乙型肝炎。慢性乙型肝炎患者或者乙肝病毒携带者体内乙肝病毒的免疫指标,即乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝e抗原(HBeAg)、乙肝核心抗体(抗HBC)三项阳性,这三项指标阳性往往提示体内病毒复制比较活跃,但是否引起了严重的肝细胞损害,还要看肝功能检测情况和患者的自觉症状! 简单地说,“大三阳”并不意味着病情严重程度。 其临床意义可归纳为:急性期、慢性期、有较强的传染性。 2、HBsAg(+)、HBsAb(-)、HBeAg(-)、HBeAb(+)、HBcAb(+) 俗称小三阳,即一四五阳性。新版的《中国乙型肝炎防治指南》中,“小三阳”的规范医学名称有两个:非活动性HBsAg携带者和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。以上组合乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝e抗体(HBeAb)、乙肝核心抗体(抗HBC)三项阳性。与大三阳不同的是乙肝e抗原(HBeAg)阴性。 “小三阳”患者分两种情况,其一是病毒阴性的小三阳,其二是病毒阳性的小三阳,某些人常认为大三阳严重而小三阳就没事,其实是一个认识误区,病毒阳性小三阳的危害越来越受到肝病专业医务者的重视。 小三阳也只是反映感染乙肝病毒后机体的乙肝免疫标志物状态,同样不代表病情轻重。 其临床意义可以归纳为:恢复期、传染性弱、长期持续易癌变。 3、HBsAg(+)、HBsAb(-)、HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBcAb(-) 俗称大二阳。是乙肝五项中的乙肝表面抗原和乙肝e抗原阳性,相比乙肝大三阳只是少了乙肝核心抗体阳性。病毒复制活跃、传染性强、肝脏损坏严重、症状明显,是大二阳共同的特点。大二阳是一种不稳定的状态,如果不及时治疗,可能会导致病情迅速恶化,患者一定要提高警惕。因此,大三阳变大二阳后,如果转氨酶升高且HBV-DNA阳性,乙肝大三阳变成大二阳并不一定是病情的变轻。 其临床意义可以归纳为:早期HBV感染或慢性携带者活动期,传染性强。 4、HBsAg(+)、HBsAb(-)、HBeAg(-)、HBeAb(-)、HBcAb(+) 俗称小二阳。在《慢性乙型病毒性肝炎》中明确指出:肝功能正常,病毒量阴性,乙肝五项为一五阳性,就称之为隐匿性肝炎。小二阳都是具有一定的传染性的。 乙肝小二阳是可以治好的,但是对于乙肝小二阳患者来说,最好的治疗方法是注意养生保健:保持开朗的心情,参加增强自身抗体;合理饮食,严禁饮酒,尽量戒烟,以避免乙型肝炎复发和加剧;适度食用护肝药。 一般认为小二阳是大三阳和小三阳的中间阶段,随着病情的发展和治疗的进程,小二阳有可能变为小三阳,也有可能变成大三阳。所以如果在治疗过程中出现了小二阳的情况,一般不可随意停药,以免造成病情的反跳或促进病毒的变异,造成损失。必要时要检查肝功能和HBV-DNA等指标,看是否需要变动治疗方案。如果在未经治疗的情况下出现大三阳转小二阳,也应及时进行检查,以免错过治疗时机。 一般来说,大三阳转小二阳多认为是乙肝病毒受到了人体免疫力或(和)抗病毒药物等作用抑制,病毒复制降低、病情减轻、传染性低。但是严格来说,大三阳和小二阳并不能代表病情的轻重,需要结合肝功能、B超、HBV-DNA才能判断出病情的轻重。 乙肝小三阳和乙肝小二阳基本上没有什么区别,乙肝小二阳属于不稳定状态,大部分乙肝小二阳都将会转为乙肝小三阳。若是小三阳直接转为小二阳则说明病情有好转,但是这并不能说明乙肝患者的病情绝对的减轻,必须结合乙肝病毒DNA检测来确定病情情况,乙肝小二阳和小三阳都容易造成乙肝病毒变异,容易肝硬化,因此定期检测HBV-DNA复制情况是很有必要的。 如果出现小二阳的情况,并且HBV-DNA阴性,肝功能正常,说明病毒复制基本停止,不需要治疗。平时要注意:1、生活作息规律,保证充分的睡眠,不要过度的疲劳,不熬夜;2、多吃富含蛋白质和维生素的食物及水果;3、继续戒烟、戒酒;4、适当体育运动,控制体重在标准范围内,不要盲目进补。 其临床意义可以归纳为:急性或慢性期,传染性较弱。 5、HBsAg(-)、HBsAb(+)、HBeAg(-)、HBeAb(+)、HBcAb(+) 俗称恢三阳。乙肝五项第2、4、5项阳性,其余两项阴性,说明是乙肝的恢复期,已有免疫力。 临床意义可以归纳为:急性感染期后康复期,既往感染,具有免疫力。 6、HBsAg(-)、HBsAb(+)、HBeAg(-)、HBeAb(-)、HBcAb(+) 俗称恢二阳,乙肝五项第2、5项阳性。既往感染过乙肝病毒,现病毒已基本清除,身体在康复。但也有个别病人仍出现肝功能异常、HBV-DNA阳性,考虑病毒是否有变异存在,仍要继续治疗。所以“二、五阳”的人绝大多数是已经产生免疫的健康人,如不放心,可进一步检查HBV-DNA定量和其他检查项目已明确。 临床意义可以归纳为:既往感染,仍有免疫力,非典型恢复期。 7、HBsAg(-)、HBsAb(-)、HBeAg(-)、HBeAb(-)、HBcAb(+) 即乙肝两对半第5项阳性,其临床意义为:(1)既往感染,但还未能检测HBsAb;(2)既往过后恢复期;(3)多急性窗口期。 8、HBsAg(-)、HBsAb(-)、HBeAg(-)、HBeAb(+)、HBcAb(+) 乙肝两对半第4、5项阳性。既往感染,急性乙型肝炎恢复期,基本无传染性(少数仍有传染性)。 9、HBsAg(+)、HBsAb(-)、HBeAg(-)、HBeAb(-)、HBcAb(-) 乙肝两对半第1项阳性。急性病毒感染的潜伏期后期(即感染早期),慢性携带者,传染性弱。 10、HBsAg(+)、HBsAb(-)、HBeAg(-)、HBeAb(+)、HBcAb(-) 乙肝两对半第1、4项阳性。慢性乙肝表面抗原携带者易转阴,或者是急性感染趋向恢复,传染性弱。 11、HBsAg(+)、HBsAb(-)、HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBcAb(-) 乙肝两对半第1、3项阳性。乙型肝炎感染早期或慢性携带者活动期,传染性强。 12、HBsAg(+)、HBsAb(-)、HBeAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+) 乙肝两对半第1、3、4、5项阳性。急性乙肝感染趋向恢复,或者为慢性乙肝病毒携带者。 13、HBsAg(+)、HBsAb(+)、HBeAg(-)、HBeAb(-)、HBcAb(-) 乙肝两对半第1、2项阳性。乙型肝炎病毒亚临床感染早期,不同亚型HBV二次感染。 14、HBsAg(+)、HBsAb(+)、HBeAg(-)、HBeAb(-)、HBcAb(+) 乙肝两对半第1、2、5项阳性。乙型肝炎病毒亚临床感染早期,不同亚型HBV二次感染。 15、HBsAg(+)、HBsAb(+)、HBeAg(-)、HBeAb(+)、HBcAb(-) 乙肝两对半第1、2、4项阳性。乙型肝炎病毒亚临床感染或非典型肝炎。 16、HBsAg(+)、HBsAb(+)、HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBcAb(+) 乙肝两对半第1、2、3、5项阳性。乙型肝炎病毒亚临床感染或非典型肝炎。 17、HBsAg(-)、HBsAb(-)、HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBcAb(-) 乙肝两对半第3项阳性。乙型肝炎病毒非典型急性感染。 18、HBsAg(-)、HBsAb(-)、HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBcAb(+) 乙肝两对半第3、5项阳性。乙型肝炎病毒非典型急性感染。 19、HBsAg(-)、HBsAb(-)、HBeAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+) 乙肝两对半第3、4、5项阳性。急性乙肝病毒感染中期。 20、HBsAg(-)、HBsAb(+)、HBeAg(-)、HBeAb(+)、HBcAb(-) 乙肝两对半第2、4项阳性。乙型肝炎病毒感染已恢复。 21、HBsAg(-)、HBsAb(+)、HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBcAb(-) 乙肝两对半第2、3项阳性。乙型肝炎病毒亚临床感染或非典型肝炎。 22、HBsAg(-)、HBsAb(+)、HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBcAb(+) 乙肝两对半第2、3、5项阳性。乙型肝炎病毒亚临床感染或非典型肝炎。 23、、HBsAg(-)、HBsAb(-)、HBeAg(-)、HBeAb(+)、HBcAb(-) 乙肝两对半第4项阳性。乙型肝炎病毒感染趋向恢复,一般无传染性。 二、正常组合模式 1、HBsAg(-)、HBsAb(-)、HBeAg(-)、HBeAb(-)、HBcAb(-) 乙肝五项检查全阴。未感染过乙型肝炎病毒。 2、HBsAg(-)、HBsAb(+)、HBeAg(-)、HBeAb(-)、HBcAb(-) 乙肝五项第2项阳性。注射乙肝疫苗后,乙型肝炎病毒感染后已康复,具有免疫力。
不再设置CD4门槛,发现即治疗。2016年6月15日,国家卫生计生委办公厅正式发布《关于调整艾滋病免费抗病毒治疗标准的通知》,决定在我国实施“发现即治疗”的艾滋病高效抗病毒治疗策略,为广大艾滋病患者的早日康复带来极大福音。这一重大治疗原则的调整蕴含了我国广大感染病学界临床医学工作者多年的临床研究和辛劳汗水,也必将极大地推动着我国的艾滋病防控事业迈向一个新的台阶。其实,从三年前开始,包括解放军302医院在内的全球多家大型医疗机构的临床观察发现,尽早开始艾滋病抗病毒治疗,不但疗效好,不良反应轻,而且也不会因为早治疗而导致病毒耐药。后来,全球越来越多的医疗单位亦报告了相同的研究发现。去年世界卫生组织修改艾滋病抗病毒治疗方案,进一步放宽抗病毒治疗指证。为此,我国卫计委正式发文实施。从目前研究看,早期开始抗病毒治疗至少有以下好处:1、利于免疫功能恢复。早治疗后患者CD4数量上升幅度和速度都比晚期开始治疗好。2、利于减少并发症和机会感染。早治疗可以使免疫系统维持在一定水平,大幅减少艾滋病患者出现肾功能异常、骨质疏松、心肌梗死、癌症等并发症风险,并预防其他机会性感染疾病的发生。3、利于降低药物不良反应。研究表明,CD4数量较高时开始治疗,有助于降低药物的一些毒副反应。比如脂肪萎缩问题,治疗患者中CD4数量大于350的脂肪萎缩比例为3.3%,CD4数量小于200的脂肪萎缩比例占30.8%。4、利于减少耐药发生。规范的、依从性良好的早治疗不仅不会增加耐药发生的比例,而且比晚治疗患者还要小。耐药的发生主要取决患者有没有按医嘱规律服药,同一种治疗方案,依从性好的患者吃十几年都不会耐药,依从不好的患者吃一年就有可能耐药。5、利于延长患者寿命。欧美国一项历时8年的研究显示,CD4细胞数量大于350开始治疗比在CD4在200-350开始治疗,病死风险降低30%。6、利于减轻经济负担。我国对HIV感染者实行免费的抗病毒治疗政策。但是若感染者延误治疗,容易发生合并感染等疾病,个人就需要花费高额的检查和治疗费用应对多种疾病,而早治疗就可以有效地避免这些额外的自费项目。7、利于保护家人和朋友。早治疗将有效抑制病毒在体内的复制,极大程度地消除病毒传染性,可以有效保护家人和朋友,从而与正常人一样,自由地融入社会、融入家庭。需要再次强调的是,艾滋病抗病毒治疗是一个长期坚持的过程,服药依从性决定了疗效好坏,如果不规律或不按时服药,产生耐药性的危险很高,因为体内的抗逆转录病毒在药物水平较低时,会大量繁殖。因此,良好依从性可以有效减少耐药的出现。漏服、停药和擅自换药都会导致治疗失败。如果漏服要尽快补服,千万不要在下次服用时间时用双倍剂量来弥补。如果想停止用药或换药应向医生咨询。不规范服药导致的耐药不会马上表现出来,需要在数周到数月后才能显现,而耐药性一旦出现,会对将来的有效治疗产生严重不良影响本文系姜天俊医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
7.1.2 治疗 (1)对症治疗:卧床休息,给予吸氧,注意水和电解质平衡。 (2)病原治疗:首选复方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP),轻-中度患者口服TMP 15~20 mg·kg–1·d–1,SMZ 75~100 mg·kg–1·d–1,分3~4次用,疗程21d,必要时可延长疗程。重症患者给予静脉用药,剂量同口服。SMZ-TMP过敏者可试行脱敏疗法。 替代治疗:克林霉素600~900 mg,静脉滴注,每8小时1次,或450 mg口服,每6小时1次;联合应用伯氨喹15~30 mg,口服,1次/d,疗程21 d。氨苯砜100 mg,口服,1次/d;联合应用甲氧苄胺嘧啶200~400 mg,口服,2~3次/d,疗程21 d。或用喷他脒,3~4 mg/kg,1次/d,缓慢静脉滴注(60 min以上),疗程21 d。 (3)激素治疗:中重度患者(PaO235 mmHg),早期(72 h内)可应用激素治疗,泼尼松40 mg,2次/d,口服5 d,改20 mg,2次/d,口服5 d,20 mg,1次/d,口服至疗程结束;静脉用甲基泼尼松龙剂量为上述泼尼松的75%。 (4)辅助通气:如患者进行性呼吸困难明显,可给予辅助通气。(5)HAART:尽早进行HAART,通常在抗PCP治疗的2周内进行。 7.1.3 预防 (1)预防指征:CD4+T淋巴细胞计数200个/μL并持续≥3个月时,可停止预防用药。如果CD4+T淋巴细胞计数又降低到200个/μL而患有中枢神经系统结核感染者,应尽早启动HAART。HIV感染孕妇合并活动性结核病,为了母亲健康和阻断HIV母婴传播,HAART应尽早进行。 如合并耐药结核病(MDR-TB或XDR-TB),在确定结核分枝杆菌耐药使用二线抗结核药物后2~4周内开始HAART。 对于合并结核病的患者,需密切监测药物不良反应并注意药物间相互作用,必要时调整抗病毒或抗结核药物的剂量,必要时进行血药浓度监测。 7.2.3 预防[5,11,12] 如患者结核潜伏感染相关检测(推荐的检测方法为T-SPOT检测)结果为阳性,可用以下方案进行干预: 优选方案:异烟肼300 mg,1次/d,口服,共9个月;或异烟肼,2次/周,每次900 mg,共用9个月。联合使用维生素B6可减少周围神经炎发生(25 mg/d,口服,用至预防用药疗程结束)。 替代方案:利福平600 mg,1次/d,口服,连用4个月;或口服利福布汀,连用4个月(剂量依据ART用药不同而具体调整)。在进行预防性化疗之前应注意排除活动性结核病的可能。 7.3 非结核分枝杆菌感染 艾滋病患者可并发非结核分枝杆菌感染,其中主要为鸟分枝杆菌(MAC)感染。 7.3.1 诊断 MAC感染的临床症状同活动性结核病相似,但全身播散性病变更为常见,可累及多脏器,表现为贫血、肝脾肿大及全身淋巴结肿大。确诊有赖于从血液、淋巴结、骨髓以及其他无菌组织或体液中培养出非结核分枝杆菌,并通过DNA探针、高效液相色谱或生化反应进行菌种鉴定。胶体金法可用于临床非结核分枝杆菌的初步鉴定,采用PCR加基因测序的方法可对临床分离的常见分枝杆菌进行鉴定。粪便或活检组织的抗酸染色涂片与培养以及影像学检查等可协助诊断。 7.3.2 治疗 MAC感染治疗的首选方案:克拉霉素500 mg/次,2次/d(或阿奇毒素500 mg/d)+乙胺丁醇15 mg·kg–1·d–1,同时联合应用利福布汀(300~600 mg/d)可提高生存率和降低耐药。严重感染及严重免疫抑制(CD4+T淋巴细胞计数100个/μL,并持续≥6个月时为止。 7.4 巨细胞病毒感染 巨细胞病毒(CMV)感染是艾滋病患者最常见的疱疹病毒感染。CMV可侵犯患者多个器官系统,包括眼睛、肺、消化系统、中枢神经系统等,其中巨细胞病毒视网膜脉络膜炎是艾滋病患者最常见的CMV感染。 7.4.1 CMV视网膜炎的诊断和治疗 诊断:患者常表现为快速视力下降,确诊有赖于眼底镜检查。 治疗:更昔洛韦5~7.5mg/kg,静脉滴注,每12小时1次,疗程14~21d;然后5 mg·kg–1·d–1序贯维持治疗。也可使用膦甲酸钠180 mg·kg–1·d–1,分2~3次用(静脉应用需水化),2~3周后改为90 mg·kg–1·d–1,静脉滴注,1次/d。病情危重或单一药物治疗无效时可二者联用。CMV视网膜炎可球后注射更昔洛韦。 7.4.2 其他部位CMV感染的诊断和治疗 CMV食道炎或者肠炎:发热、吞咽困难或者吞咽疼痛,腹泻,水样便或者血水样便,伴有腹痛。胃镜或者肠镜可见到黏膜溃疡,组织病理学可以见到CMV的包涵体。 治疗:药物同上,疗程3~4周或症状体征消失后维持用药。CMV脑炎:神经精神改变,昏睡、精神错乱、意识模糊,迟钝,失语,视力障碍,无力,癫痫发作,面瘫等。诊断依赖于脑脊液或者脑组织PCR进行CMV DNA的检测,敏感性为80%,特异性为90%。治疗上采用更昔洛韦联合膦甲酸钠治疗3~6周,剂量同上,而后维持治疗直至免疫功能重建。 7.4.3 HAART 在抗CMV治疗开始2周内尽快启动HAART。 7.4.4 预防 CMV感染不主张进行一级预防。对于CD4+T淋巴细胞计数100个/μL且持续6个月以上时可以考虑停止预防给药。 7.5 单纯疱疹和水痘带状疱疹病毒感染 7.5.1 诊断 依据临床表现常可明确诊断。 7.5.2 治疗 主要治疗药物包括阿昔洛韦、泛昔洛韦、伐昔洛韦和膦甲酸钠,不同部位和类型的感染,治疗疗程不同。 (1)口唇单纯疱疹:阿昔洛韦400 mg,3次/d,口服,或泛昔洛韦500 mg, 2次/d,口服,疗程5~10 d。 (2)生殖器单纯疱疹(疗程5~14 d):阿昔洛韦400 mg,3次/d,口服,或泛昔洛韦500 mg,2次/d,口服,疗程5~14 d。 (3)重型黏膜单纯疱疹:阿昔洛韦5 mg/kg,每8小时1次,静脉滴注,待黏膜损伤开始愈合后改阿昔洛韦400 mg,3次/d,口服,伤口完全愈合后停药。 (4)阿昔洛韦耐药的单纯疱疹:膦甲酸钠80~20 mg/kg治疗(分3次给药),直到治愈。 (5)局部皮肤带状疱疹:泛昔洛韦500 mg,3次/d,口服或伐昔洛韦1g,3次/d,口服,疗程7~10 d。 (6)严重的皮肤黏膜病变:阿昔洛韦10 mg/kg,每8小时1次,静脉滴注,病情稳定后伐昔洛韦1 g,3次/d,口服,直到所有病变消失。 (7)急性视网膜坏死:阿昔洛韦10 mg/kg,每8小时1次,静脉滴注,病情稳定后伐昔洛韦1g,3次/d,口服。 7.6 弓形虫脑病 7.6.1 诊断 临床表现为局灶或弥漫性中枢神经系统损害。头颅CT呈单个或多个低密度病灶,增强扫描呈环状或结节样增强,周围一般有水肿带。MRI表现为颅内多发长T1和长T2信号。正电子发射扫描(PET)检测有助于临床诊断。确诊依赖脑组织活检。 7.6.2 治疗 (1)病原治疗:第一次乙胺嘧啶100 mg,2次/d,口服。此后剂量根据体重而变化:体重≤60 kg,乙胺嘧啶50 mg,口服,1次/d+磺胺嘧啶1 000 mg,口服,每6小时1次+甲酰四氢叶酸10~25 mg,口服,1次/d;体重>60 kg,乙胺嘧啶75 mg,口服,1次/d+磺胺嘧啶1 500 mg,口服,每6小时1次+甲酰四氢叶酸10~25 mg,口服,1次/d。替代治疗:SMZ-TMP 30 mg/kg,口服,每12小时1次加或不加克林霉素600 mg/次,每8小时1次,静脉给药;或者SMZ-TMP 30 mg/kg,口服,每12小时1次加或不加阿奇霉素0.5 g,1次/d,静脉给药。疗程至少6周。 (2)对症治疗:降颅压、抗惊厥、抗癫痫等。 (3)HAART:在抗弓形虫治疗开始的同时尽快启动HAART。 7.6.3 预防 对无弓形虫脑病病史但CD4+T淋巴细胞数200个/μL并持续≥3个月。一旦CD4+T淋巴细胞数下降到200个/μL并持续至少6个月时可停药。诱导期替代方案:氟康唑800~1 200 mg,1次/d,联合5-氟胞嘧啶100~150 mg·kg–1·d–1(每天分4次服),共治疗6周或者单用氟康唑1 200~2 000 mg,1次/d,治疗10~12周。 (2)降颅压治疗:首选甘露醇,颅压不易控制者可行腰椎穿刺术降低颅压,重症者可行侧脑室外引流或脑脊液脑室腹腔分流术。 7.7.2.3 肺隐球菌感染 推荐使用氟康唑,400 mg/d口服或静脉滴注,疗程12个月,如抗病毒治疗后CD4+T淋巴细胞计数>100个/μL在治疗1年后停止氟康唑维持治疗。艾滋病合并隐球菌肺炎的患者应在抗隐球菌治疗2周内尽早进行HAART。有研究显示对于合并隐球菌脑膜炎的患者过早进行HAART可能会增加病死率,故HAART应考虑适当延迟,对于CD4+T淋巴细胞计数小于50个/μL的患者建议在抗隐球菌治疗2周内开始HAART[5,14]。 7.7.2.4 马尔尼菲青霉病 轻型感染的治疗:伊曲康唑200 mg,2次/d,口服8周,伊曲康唑200 mg,1次/d,口服至CD4+T淋巴细胞计数>100个/μL且持续6个月。替代方案:伏立康唑400 mg,每12小时1次,口服1 d,然后改为200 mg,每12小时1次,口服12周,然后伊曲康唑200 mg,1次/d,口服至CD4+T淋巴细胞计数>100个/μL,且持续6个月。 重型感染的治疗:两性霉素B脂质体3~4 mg·kg–1·d–1或两性霉素B 0.5~0.7 mg·kg–1·d–1,静脉滴注2周,而后改为伊曲康唑200 mg,2次/d,口服10周,然后伊曲康唑200 mg,1次/d,口服至CD4+T淋巴细胞计数>100个/μL,且持续6个月;替代方案:伏立康唑6 mg·kg–1·d–1,每12小时1次,静脉滴注1 d,然后改为4 mg·kg–1·d–1,每12小时1次,静脉滴注3 d,改为伊曲康唑口200 mg,2次/d,口服达12周,然后伊曲康唑200 mg,1次/d,口服至CD4+T淋巴细胞计数>100个/μL且持续6个月。 7.7.3 预防 一般不推荐一级预防,如患者反复出现假丝酵母菌感染或感染的程度较重,可考虑预防用药,首选氟康唑口服:100 mg/次,1次/d。对于曾患隐球菌感染的患者需长期维持治疗以防止复发,首选氟康唑口服:200 mg/次,1次/d,也可使用同剂量的伊曲康唑替代。当患者的CD4+ T淋巴细胞计数>100个/μL并持续至少3个月时,可停止预防用药。一旦CD4+T淋巴细胞计数 250个/μL的患者要尽量避免使用含NVP的治疗方案,合并HCV感染的避免使用含NVP的方案。RPV仅用于病毒载量小于105拷贝/mL的患者。 8.4 特殊人群抗病毒治疗 8.4.1 儿童[21,22,23,24,25,26,27,28,29] HIV感染儿童应尽早开始抗病毒治疗,如果没有及时抗病毒治疗,艾滋病相关死亡率在出生后第一年达到20%~30%,第二年可以超过50%。 8.4.1.1 HIV感染儿童抗病毒治疗时机与方案 见表6和表7。 8.4.1.2 HIV感染儿童的抗反转录病毒治疗效果监测 (1)病毒载量是衡量抗病毒治疗效果的首要检测指标,治疗6个月后,每年或怀疑治疗失败时检测; (2)CD4+T淋巴细胞可作为监测抗病毒治疗效果的另一项有益的指标,每3~6个月检测1次,但其本身不能确定治疗成功或失败; (3)临床监测是儿童监测的必要部分,每次随访都应进行身高、体重、生长发育标志及依从性监测。 8.4.1.3 儿童的二线治疗 (1)一线NNRTI-方案失败,换用含激动剂的PI+2 NRTIs (含激动剂的PI首选LPV/r) (强烈推荐,中等证据); (2)3岁以下儿童的一线LPV/r-方案失败,维持同一方案并提高依从性(有条件推荐,低度证据); (3)3岁以上儿童的一线LPV/r-方案失败,换用NNRTI+2NRTIs;NNRTI首选EFV(有条件推荐,低度证据); (4)治疗失败后NRTIs的替换,ABC或TDF更换为AZT,AZT或d4T更换为TDF或ABC (强烈推荐,低度证据)。 8.4.1.4 功能性治愈 早期的抗病毒治疗可以在数量上或质量上限制储存库的病毒复制能力,但在停药后会出现再次病毒反弹,目前仍需要更多婴幼儿感染早期治疗方面的研究。 8.4.2 孕妇 参见"11.HIV母婴垂直传播阻断"部分。 8.4.3 哺乳期妇女 母乳喂养具有传播HIV的风险,感染HIV的母亲应尽可能避免母乳喂养。如果坚持要母乳喂养,则整个哺乳期都应继续抗病毒治疗。治疗方案与怀孕期间抗病毒方案一致,且新生儿在6月龄之后立即停止母乳喂养。 8.4.4 合并结核分枝杆菌感染者 有关抗反转录病毒治疗的时机参见"7.常见机会性感染的诊治与预防"中"7.2结核病"中相关内容。艾滋病合并结核病患者推荐的一线抗病毒治疗方案是:AZT(TDF)+3TC(FTC)+EFV,如果患者使用利福布汀抗结核治疗,也可选择含蛋白酶抑制剂的抗病毒治疗方案。 8.4.5 静脉药物依赖者美沙酮维持 静脉药物依赖者开始抗病毒治疗的时机与普通患者相同,但应注意毒品成瘾性会影响患者的服药依从性,故在开始抗病毒治疗前应充分向患者说明依从性对治疗成败的重要性,并尽量采用简单的治疗方案、固定剂量联合方案,有条件者可考虑首选含RAL的抗病毒方案。持续监督药物分发可有效提高依从性。另外,应注意抗病毒药物与美沙酮之间的相互作用。 8.4.6 合并HBV感染者 制订HAART方案时应当兼顾HIV、HBV两种病毒的抗病毒治疗,更换方案时需要保留对HBV有活性的药物。当患者需要抗HBV治疗时,无论其CD4+T淋巴细胞计数高低,建议尽早开始HAART。为避免HBV相关的IRIS的发生和避免单用核苷类所致耐药问题,HIV/HBV合并感染患者的HAART方案核苷类药物选择推荐TDF+3TC(FTC)。治疗过程中需要每3~6个月监测HBV DNA(定量)。如因为肾功能不全而不能使用TDF,HAART方案需加用恩替卡韦(Entecavir)。尤其是基线HBV DNA大于20 000 IU/mL时,不能使用1个对HBV有活性的核苷类药物方案以避免诱导耐药性的产生。 8.4.7 合并HCV感染者 HAART药物宜选择肝脏毒性小的药物,尤其当HCV RNA阳性,应避免使用含NVP的治疗方案。有条件者可考虑首选含RAL的抗病毒方案。合并HCV感染均要进行抗HCV治疗。 尽量避免同时抗HCV和抗HIV,如确需同时治疗需要考虑两种治疗方案药物间毒副作用的累加以及药物代谢的相互影响。 CD4+T淋巴细胞数>350个/μL可先抗HCV治疗,抗HCV结束后再开始HAART;CD4+T淋巴细胞数﹤200个/μL,推荐先抗HIV治疗,待免疫功能得到一定程度恢复后再适时开始抗HCV治疗;当CD4+T淋巴细胞数200~350个/μL时,如肝功能异常或转氨酶升高(﹥2×ULN)的患者宜先抗HCV治疗,对药物耐受、肝功能好转以后再开始HAART。如果因为各种原因暂时不能抗HCV,即使CD4+T淋巴细胞数>500个/μL也需要HAART。 抗HCV治疗方案和疗程与普通HCV感染相同。 尽管直接抗病毒药物(DAAs)在HIV/HCV合并感染的抗HCV治疗方面取得良好效果,但长效干扰素(PegIFN)联合利巴韦林仍然是目前国内基本的治疗方案,特别是对于HCV非1型患者。 在DDAs不能获得的情况下,应该尽快使用PegIFN加利巴韦林抗HCV治疗。对于合并HIV的HCV感染者,DAAs用药方案及疗效基本同单纯HCV感染者,应注意与ART用药相互作用,并应参照丙型肝炎治疗相关指南。 8.5 抗病毒治疗监测 在抗病毒治疗过程中要定期进行临床评估和实验室检测,以评价治疗的效果,及时发现抗病毒药物的不良反应,以及是否产生病毒耐药性等,必要时更换药物以保证抗病毒治疗的成功。 8.5.1 疗效评估 抗病毒治疗的有效性主要通过以下三方面进行评估:病毒学指标、免疫学指标和临床症状,其中病毒学的改变是最重要的指标。 (1)病毒学指标:大多数患者抗病毒治疗后血浆病毒载量4周内应下降1个lg以上,在治疗后的3~6个月病毒载量应达到检测不到的水平。 (2)免疫学指标:在HAART后3个月,CD4+ T淋巴细胞数与治疗前相比增加了30%或在治疗后1年CD4+ T淋巴细胞数增长100个/μL,提示治疗有效。 (3)临床症状:反映抗病毒治疗效果的最敏感的一个指标是体重增加,对于儿童可观察身高、营养及发育改善情况。机会性感染的发病率和艾滋病的病死率可以大大降低。在开始抗病毒治疗后最初的3个月出现的机会性感染应与IRIS相鉴别。 8.5.2 病毒耐药性检测 病毒耐药是导致抗病毒治疗失败的主要原因之一,对抗病毒疗效不佳或失败者可行耐药检测。 8.5.3 药物不良反应观察 抗病毒药物的不良反应及耐受性影响患者的服药依从性,进而影响抗病毒治疗的成